Posts by Irene Ruiz

Fatigue Management in Aviation Maintenance

Posted on 21 mayo, 2017

That fatigue is present in our daily live is known. Also, that it can be a contributing factor to incidents and accidents in aviation. However, how much the professionals, organisations and regulators know and do about it? Why is such complex? How proactive are organisations about Fatigue Risk Management?

 

If something I learned last week when I attended to the conference that the RAeS organised at Cranfield (Staying Alert: Managing Fatigue in Maintenace) is that Fatigue Management has three legs: the individual, the organisation and the regulator. I travelled to UK to maintain my currency as Aviation Maintenance Human Factors, but also because it was a unique occasion to learn from professionals and specialists sharing their knowledge, experience and advice about this topic. A great forum; I really congratulate the RAeS, and specially the Human Factors Group, to organise events like this.

 

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In any case, and to be honest, I believe that many delegates as me were attending because the Fatigue Management is not regulated yet for Aviation Maintenance Organisations. And we wanted to know what is going on. And indeed, it has been some movement already. The FAA issued on December 2016 the Advisory Circular Nº 120-115 (Maintainer Fatigue Risk Management). Is not mandatory, but it is a good start to be introduced about the topic, understand how fatigue can be a safety hazard in aviation and how and why organisations should be implementing Fatigue Risk Management. Also, I recommend the FAA website Fatigue Risk Management as it is plenty of material.

 

During the day, we reviewed different accident reports were fatigue had been a contributing factor. For example, the loss of control in Nevada of an AS30B2 (N37SH) with a fatal end (the report can be found in the NTSB website: NTSB/AAR-13/01). It mentions how the performance of the mechanic and the inspector was degraded by fatigue, which contributed to the improper securing of the fore/aft servo connection hardware, the improper installation of the hydraulic belt, and the inadequate post maintenance inspection.

From the report, both the mechanic and the inspector did not have time to adjust to an earlier shift than normal, which lead experiencing fatigue. Also, the mechanic had an inadequate amount of sleep and the inspector had a long duty day.

 

These are cases were, between the multiple contributing factors, fatigue is present… again. So, in absence of a regulated time of duty for maintainers, what can organisations proactively do? Speakers from different aviation maintenance organisations shared some measures that have put already in place as:

  • integrated Fatigue Risk Management in their Safety Management System
  • deliver training about Fatigue Management to everyone in the maintenance organisation (integrate with Human Factors training)
  • include Fatigue in risk assessments
  • perform analysis of shift patterns
  • issue working time policies that consider Fatigue Risk Management
  • plan controlled breaks
  • design facilities accordingly to facilitate rest
  • fatigue reporting mechanisms
  • reward schemes for good suggestions.

 

I left the event having learned how important is considering fatigue as a safety hazard and how important is raising the awareness of professionals and organisations as it is a shared responsibility being “fitness for duty”.

 

Conference in Aviation Human Factors

Posted on 12 noviembre, 2016

This week I have attended to the 2 days conference about Human Factors in Aviation Safety organised by the Chartered Institute of Ergonomics and Human Factors (CIEHF).   Thanks to the CIEHF, it has been possible that Human Factors practitioners and specialists of the Aviation sector meet and share knowledge and experiences. It is the second conference about Human Factors in Aviation I attend, the first one organised by the Royal Aeronautical Society (RAeS), and it has been a great opportunity to do networking and meet ex-colleagues from Boeing. Specialists from the academic world, the industry, government, organisms, etc. have exposed results of investigations, conclusions and recommendations.   There has been a major presence in the programme of papers related to the Air Traffic…

“Think Out of the Box”. Otro método de aprendizaje en Factores Humanos

Posted on 27 octubre, 2016

Durante el periodo trabajando en Inglaterra me formé como Instructora en Factores Humanos en Mantenimiento Aeronáutico y asistí a cursos y a conferencias. Hay un  aspecto que encontré especialmente interesante, se utilizaban “case studies” de diferentes sectores como el ferroviario, naval, nuclear, sanidad, etc., aunque la audiencia fuera del sector de la aviación.  Hay una expresión anglosajona que dice …  “think out of the box”. Que significaría algo así como: piensa diferente, desde otra perspectiva, de forma creativa.   Por este motivo, pienso que en los cursos de Factores Humanos es especialmente útil poner ejemplos y estudiar casos de otras industrias, ya que ayuda a la audiencia a que entienda que los Factores Humanos están presentes sea cual sea el ámbito y analizarlos desde otra perspectiva, fuera…

La Ciencia del Error Humano

Posted on 6 septiembre, 2016

Cuantas veces hemos escuchado… Errar es humano …pero que poco sabemos al respecto. Por lo menos yo! En mis primeras lecciones sobre Factores Humanos y la Gestión del Error aprendí la diferencia principal entre “error” y “violación”, la cual yace principalmente en la intencionalidad. Además, en el post “La Nueva Visión del Error Humano” daba a entender como el “Error” debe ser visto como un síntoma de un problema más profundo y no como la causa.   Durante una de las conferencias acerca de Factores Humanos que atendí en UK, me hice con un libro que recomiendo: “A life in Error. From little Slips to Big Disasters” de James Reason (el inventor del modelo del queso suizo). Y es que el Error Humano puede tener…

La Cultura de Seguridad

Posted on 14 febrero, 2016

Las políticas de seguridad de las organizaciones suelen hacer referencia a la Cultura de Seguridad y al compromiso de Cultura Justa. De hecho, muchas veces viene marcado por la propia normativa como por ejemplo el Reglamento (UE) 1321/2014 de la Comisión de 26 de noviembre de 2014 sobre el mantenimiento de la aeronavegabilidad de las aeronaves y productos aeronáuticos, componentes y equipos y sobre la aprobación de organizaciones y personal que participan en dichas tareas. En su Anexo II (Parte 145) relativo a organizaciones de mantenimiento, el punto 145.A.65 requiere que la organización establezca una política de seguridad y calidad y que la incluya en su exposición. Pero…¿que se entiende exactamente por cultura de seguridad? ¿Cuál es el grado de madurez real en las…

Thanks Boeing!!!

Posted on 17 enero, 2016

Escribo este post a bordo del ferry de vuelta a España. Acaba de zarpar de UK y estoy haciendo balance de lo que estos casi dos años trabajando para Boeing han significado para mí profesionalmente. Como siempre, cuando se cierra una etapa se viven muchas emociones. Dejo una gran empresa, con mucho futuro por delante y compañeros de trabajo que echaré de menos. Sin embargo, una nueva oportunidad y proyecto se han cruzado en mi camino: Directora de Calidad en Sabadell Helicopters Service Center, SL. Un reto que voy a afrontar con mucha ilusión y esfuerzo… ¿no se saborean así mejor los hitos profesionales?   Me marcho de Boeing con muy buenas sensaciones, feedback muy positivo… hasta con un premio que nos otorgaron el…

Gestión de la Calidad en Proyectos

Posted on 30 diciembre, 2015

Hace escasos días he finalizado el curso de Gestión de la Calidad en Proyectos. Este curso forma parte del Certificado en Gestión de Proyectos que estoy completando a través de la University of California –  Berkeley. Pero… ¿qué es Calidad? Según el modelo de la norma ISO 9000, la calidad es el “grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”, entendiéndose por requisito “necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria”. ¿Y la Calidad en Gestión de Proyectos?  Es la combinación de dos campos que deberían ir de la mano: Gestión de Calidad y Gestión de Proyectos. El curso es recomendable para entender como la Calidad es el resultado que se consigue a través de distintas fases del proyecto  y muestra diferentes modelos…

La Nueva Visión del Error Humano

Posted on 12 noviembre, 2015

Nunca más atribuiré como causa raíz tras una investigación, sea de la naturaleza que sea, el Error Humano. Esta fue mi conclusión tras finalizar recientemente un curso sobre Investigación del Rendimiento Humano. ¿Por que hizo eso? ¿Cómo pudo no verlo? Seguramente estos son ejemplos de preguntas que la gente (e incluyo investigadores) se hacen tras un incidente/accidente. Nada más lejos de la realidad, son juiciosas. Somos humanos y debemos convivir con el error, ya que es parte de nuestra naturaleza. Sin embargo, el “Error” debe ser visto como un síntoma de un problema más profundo y no como la causa.   Hay una lectura que recomiendo de Sidney Dekker, “The Field Guide to Understanding Human Error”, que relata de manera muy clara las dos…

Bienvenidos a mi blog

Posted on 7 octubre, 2015

Bienvenidos a mi blog, inspirado durante muchas esperas y tiempo invertido en aeropuertos y vuelos entre el Reino Unido y España, país de donde soy y al que me escapo siempre que puedo. El objetivo de este blog es meramente divulgativo y con el ánimo de compartir conocimiento que estoy adquiriendo a través de cursos especializados, mucha lectura y experiencia profesional. Ya son más de diez años como Ingeniera de Calidad, auditora interna e instructora interna/facilitadora en Organizaciones de Mantenimiento y Organizaciones de Gestión de Mantenimiento de la Aeronavegabilidad. Sin embargo, el aprendizaje nunca termina en un sector tan dinámico como este y mi inquietud, y también quizás porque disfruto impartiendo formación, han hecho decidirme a iniciar este blog. También, porque alguien me comentó…