Durante el periodo trabajando en Inglaterra me formé como Instructora en Factores Humanos en Mantenimiento Aeronáutico y asistí a cursos y a conferencias. Hay un  aspecto que encontré especialmente interesante, se utilizaban “case studies” de diferentes sectores como el ferroviario, naval, nuclear, sanidad, etc., aunque la audiencia fuera del sector de la aviación.  Hay una expresión anglosajona que dice …  “think out of the box”. Que significaría algo así como: piensa diferente, desde otra perspectiva, de forma creativa.

 

Por este motivo, pienso que en los cursos de Factores Humanos es especialmente útil poner ejemplos y estudiar casos de otras industrias, ya que ayuda a la audiencia a que entienda que los Factores Humanos están presentes sea cual sea el ámbito y analizarlos desde otra perspectiva, fuera de nuestro ambiente de trabajo habitual.

fullsizerender

Un ejemplo de “case study” tipo “think out of the box” es un accidente ferroviario que tuvo lugar el 12 de diciembre de 1988 en Inglaterra, donde colisionaron varios trenes y donde 35 personas fallecieron y otras 500 resultaron heridas, 69 muy graves. Para más información, he aquí el enlace al informe del accidente: la colisión en Clapham Junction.

 

La causa inmediata del accidente fue un fallo en la señalización ya que en  lugar de mostrar que uno de los trenes se detubiera, ésta mostró lo contrario. La señal se había instalado como parte de un proyecto de renovación de British Rail unas 2 semanas antes y ésta funcionaba automáticamente según el movimiento en las vías.

 

Los acontecimientos que dieron lugar a que el mecanismo de señalización fallara fueron los siguientes:

 

Domingo, 27 de Noviembre de 1988 – La señal se cambió físicamente durante la semana del 27 de Noviembre, dejando la conexión de los cables para el domingo.

Al parecer, en el sistema antiguo había un cable del relé al fusible y en el nuevo sistema dicho cable tenía que seguir una ruta diferente e incluir otro relé.

Durante la tarea de conexión deberían haberse desconectado los 2 extremos del cable antiguo y conectado los nuevos cables. Sin embargo, no se desconectó el cable del fusible y el otro extremo no se cortó ni se aisló, dejando la posibilidad que volviera a su posición inicial.

 

Domingo, 11 de Diciembre de 1988 – El día anterior al accidente (otro domingo), el mismo técnico estaba trabajando con otro ayudante en el mismo cuarto de relés. Aunque no tenía relación con los trabajos descritos anteriormente, tenían que cambiar un relé que casualmente estaba posicionado a la izquierda del relé nombrado con anterioridad. Durante los trabajos, el cable suelto y sin aislar cambió de posición entrando en contacto de forma inadvertida en su antigua posición, interfiriendo en el sistema. La tragedia era cuestión de tiempo.

 

Lunes, 12 de Diciembre de 1988 – Esa mañana un tren que provenía de Pool hacia London Waterloo colisionó con otro tren que estaba estacionado justo al norte de la estación Clapham Junction ya que el sistema no pudo detectar el tren parado. Tras un impacto inicial, el tren viró hacia la derecha y colisionó con un tercer tren que se aproximaba.

Si bien el informe de investigación apunta como causa inmediata el error en los cables por el técnico , también menciona otros factores contribuyentes que permitieron que la situación existiera:

  • Previo al accidente el técnico sólo había tomado un día libre en 13 semanas, no tanto por requerimiento de British Rail, si no por voluntad del mismo. Este tipo de práctica era común en la compañía y conocida por la dirección. El domingo, cuando cometió el error, se le había sugerido que estaba cansado, pero él no lo admitió dejando visible la subjetividad de la fatiga.
  •  El supervisor inmediato no corrigió sus hábitos de trabajo ni de comprobar el cableado después de los trabajos. Éste estaba demasiado ocupado y no era posible que pudiera estar físicamente en varios lugares a la vez.
  • El ingeniero que tuvo que haber realizado una inspección independiente (control de calidad), no la ejecutó.
  • El jefe del supervisor conocía el problema del cableado suelto sin aislar pero no hizo llegar esta práctica habitual a la dirección.
  • La dirección estaba súper ocupada ya que el proyecto iba con retraso y no podía poner atención a las prácticas de trabajo, la efectividad de la formación, la ejecución de los tests, etc.

Una vez más, vemos un claro ejemplo de trabajo duro y de gente que quería dar lo mejor de sí para que el trabajo se realizase pero donde está presente La Cadena de Error.

 

En este “case study”  observamos aspectos que nos pueden resultar familiares con nuestra industria de la aviación y así hacer entender que los factores humanos no son cuestión del campo de aplicación, sino una condición humana. La nueva corriente en la formación en factores humanos introduce estos nuevos métodos para poder hacer llegar la información con más fuerza y así hacer “PENSAR a todos FUERA DE LA CAJA”.