En uno de mis anteriores post,  traté el error humano y la importancia de entenderlo, como el síntoma de problemas más profundos y el punto de inicio de la investigación.

Además, no sólo está presente en nuestro entorno profesional, sino también en nuestra vida cotidiana y nos sorprenderíamos de cuántas veces al día cometemos errores. La clave es, que no siempre se cometen en el mismo contexto y a pesar de que el error sea el mismo, las consecuencias no serán las mismas.

Sin embargo, la mayoría de accidentes e incidentes se producen por una concatenación de errores relacionados con factores humanos; es lo que se conoce como la Cadena de Error. Si tan sólo se hubiera roto un eslabón  de la cadena, aplicando medidas para interceptar los problemas en uno o varias etapas, se hubiera podido evitar el accidente.

Es muy interesante como, independientemente del ámbito, existen 12 condiciones típicas en Mantenimiento que pueden actuar como precursoras de los accidentes o incidentes. Gordon Dupont desarrolló el concepto de los “Dirty Dozen”, mientras estaba trabajando para Transport Canada en los años 90, y desde entonces la mayoría de programas en Factores Humanos en Mantenimiento de la industria aeroespacial  los mencionan y son estos 12:

1. Falta de comunicación

2. Distracción

3. Falta de recursos

4. Estrés

5. Complacencia

6. Falta de trabajo en equipo

7. Presión

8. Falta de conciencia

9. Falta de conocimiento

10. Fatiga

11. Falta de asertividad

12. Normas

En los cursos de Factores Humanos,  se analizan casos de accidentes en aviación,  y es interesante identificar cuántos de  los “Dirty Dozen” están presentes y entender  la Cadena de Error.

Un caso típico, que se incluía durante mi etapa profesional en UK, es el del Vuelo 5390 de British Airways del 10 de Junio de 1990, en el cual,  la aeronave BAC1-11 perdió el parabrisas izquierdo mientras ascendía a 17300 pies,  tras despegar del aeropuerto Internacional de Birmingham.

El parabrisas había sido reemplazado en el turno de mantenimiento previo al vuelo y éste salió disparado. La presión en la cabina venció la retención de los 90 tornillos, pues 84 eran de un diámetro inferior al especificado.

El comandante, fue despedido hacia el exterior hasta la cintura y retenido por la tripulación de cabina. El copiloto logró aterrizar de forma segura en el aeropuerto de Southhampton y, sorprendentemente,  el piloto llegó con vida.

El Responsable de Mantenimiento del Turno,  falto de mano de obra, decidió, el mismo, cambiar el parabrisas . Consultó el Manual de Mantenimiento y concluyó que era un trabajo directo. Decidió cambiar los tornillos llevándose una muestra (7D) con él y buscó recambios. Si bien, el técnico de almacén advirtió que necesitaba los 8Ds, pero como no había suficientes 8Ds, el técnico de mantenimiento se decidió por los 7Ds, ya que eran como los de la muestra que llevaba.  Sin embargo, seleccionó a ojo y por error los 8Cs (falta de luz en el almacén, no llevaba gafas),  los cuales eran de longitud correcta, pero de calibre inferior a los especificados por el fabricante. Procedió al cambio, sin percibir la diferencia y aplicando un par de apriete distinto al especificado. Además, estaba oscuro, hacía frío y era la madrugada, haciendo más difícil la tarea, y los procedimientos no requerían un chequeo de presión o doble check.

IMG_1835

Este es sólo un extracto del accidente, cuyo informe para un análisis más pronfundo se puede encontrar en la web de la AAIB, pero que refleja diversos factores contributentes relativos a Factores Humanos, incluyendo errores de percepción por el técnico de mantenimiento al identificar los tornillos, iluminación pobre, falta de gafas, ritmo circadiano, prácticas de trabajo y posibles factores organizacionales y de diseño.

Tras un análisis rápido podemos identificar algunos de los Dirty Dozen, como la falta de recursos, complacencia, fatiga y normas entre otros.

 

En definitiva, vemos como los errores y los factores contribuyentes no actúan de forma aislada. Por lo que nos debemos concienciar de como nuestros actos y  decisiones, a todos los niveles de la Organización, pueden ser un eslabón de una Cadena de Error.