Nunca más atribuiré como causa raíz tras una investigación, sea de la naturaleza que sea, el Error Humano.

Esta fue mi conclusión tras finalizar recientemente un curso sobre Investigación del Rendimiento Humano.

¿Por que hizo eso? ¿Cómo pudo no verlo?

Seguramente estos son ejemplos de preguntas que la gente (e incluyo investigadores) se hacen tras un incidente/accidente. Nada más lejos de la realidad, son juiciosas.
Somos humanos y debemos convivir con el error, ya que es parte de nuestra naturaleza. Sin embargo, el “Error” debe ser visto como un síntoma de un problema más profundo y no como la causa.

 

Hay una lectura que recomiendo de Sidney Dekker, “The Field Guide to Understanding Human Error”, que relata de manera muy clara las dos visiones del Error Humano.

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La primera, la Visión Antigua o de la Manzana Podrida:
– pregunta quién es el responsable del suceso
– identifica el “Error Humano” como causa del problema
– el “Error Humano” es aleatorio, de comportamiento impredecible
– el “Error Humano” es una conclusión aceptable tras una investigación

 

La segunda, la Nueva Visión:
– Pregunta qué ha producido el suceso
– Identifica el “Error Humano” como síntoma de un problema más profundo
– El “Error Humano” está sistemáticamente conectado con las herramientas, tareas y ambiente de trabajo
– El “Error Humano” es sólo el punto de inicio de la investigación

 

Las personas no van al trabajo con la intención de hacerlo mal. La cuestión es, qué visión queremos integrar en nuestra organización cuando realizamos investigaciones.
Esto es parte de la Cultura Justa, que me gustaría tratar en otro post, y que la organización debe entender ya de que no que trata de buscar culpables, sino de entender las causas que lo llevaron a hacerlo.

Por lo que:
– Decir que la gente lleve cuidado no será una solución efectiva y puede tener efectos negativos, ya que demuestra que la organización ignora la raíz del problema y pierde credibilidad.
– Deshacerse de las “manzanas podridas” no ayudará a aprender/mejorar ya que nos interesa conocer las causa.
– Crear más procesos y procedimientos no garantizará que vaya a solucionarse el problema si no identificamos la causa
– Remplazar personas con tecnología puede generar nuevos problemas.

 

Ya podemos ver que no es tan sencillo. La clave de la Nueva Visión es entender que las personas trabajan en sistemas de trabajo complejos: la organización y su modelo de gestión, tecnología, administración y operaciones donde:
– la seguridad nunca es el único objetivo ya que las organizaciones buscan obtener beneficios proporcionando productos/servicios
– las personas hacen lo posible para alcanzar diversos objetivos a la vez. Por ejemplo, proporcionar un servicio eficiente y a la vez seguro.
– las herramientas/tecnología pueden crear oportunidades de error.

 

En definitiva, que los sistemas no son seguros en sí mismo. Son las personas las que crean seguridad mediante la práctica en distintos niveles de la organización y dejan de ser el mayor generador de problemas.

 

No quiero cerrar este post sin mencionar que la nueva visión no pretende que las personas sean perfectas… si no evitar culpar y juzgar por no serlo! Y es que al final de eso se trata.. De intentar entender qué les hizo actuar de esa manera para entender el “Error Humano”.