Fatigue Management in Aviation Maintenance

Posted on 21 mayo, 2017

That fatigue is present in our daily live is known. Also, that it can be a contributing factor to incidents and accidents in aviation. However, how much the professionals, organisations and regulators know and do about it? Why is such complex? How proactive are organisations about Fatigue Risk Management?

 

If something I learned last week when I attended to the conference that the RAeS organised at Cranfield (Staying Alert: Managing Fatigue in Maintenace) is that Fatigue Management has three legs: the individual, the organisation and the regulator. I travelled to UK to maintain my currency as Aviation Maintenance Human Factors, but also because it was a unique occasion to learn from professionals and specialists sharing their knowledge, experience and advice about this topic. A great forum; I really congratulate the RAeS, and specially the Human Factors Group, to organise events like this.

 

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In any case, and to be honest, I believe that many delegates as me were attending because the Fatigue Management is not regulated yet for Aviation Maintenance Organisations. And we wanted to know what is going on. And indeed, it has been some movement already. The FAA issued on December 2016 the Advisory Circular Nº 120-115 (Maintainer Fatigue Risk Management). Is not mandatory, but it is a good start to be introduced about the topic, understand how fatigue can be a safety hazard in aviation and how and why organisations should be implementing Fatigue Risk Management. Also, I recommend the FAA website Fatigue Risk Management as it is plenty of material.

 

During the day, we reviewed different accident reports were fatigue had been a contributing factor. For example, the loss of control in Nevada of an AS30B2 (N37SH) with a fatal end (the report can be found in the NTSB website: NTSB/AAR-13/01). It mentions how the performance of the mechanic and the inspector was degraded by fatigue, which contributed to the improper securing of the fore/aft servo connection hardware, the improper installation of the hydraulic belt, and the inadequate post maintenance inspection.

From the report, both the mechanic and the inspector did not have time to adjust to an earlier shift than normal, which lead experiencing fatigue. Also, the mechanic had an inadequate amount of sleep and the inspector had a long duty day.

 

These are cases were, between the multiple contributing factors, fatigue is present… again. So, in absence of a regulated time of duty for maintainers, what can organisations proactively do? Speakers from different aviation maintenance organisations shared some measures that have put already in place as:

  • integrated Fatigue Risk Management in their Safety Management System
  • deliver training about Fatigue Management to everyone in the maintenance organisation (integrate with Human Factors training)
  • include Fatigue in risk assessments
  • perform analysis of shift patterns
  • issue working time policies that consider Fatigue Risk Management
  • plan controlled breaks
  • design facilities accordingly to facilitate rest
  • fatigue reporting mechanisms
  • reward schemes for good suggestions.

 

I left the event having learned how important is considering fatigue as a safety hazard and how important is raising the awareness of professionals and organisations as it is a shared responsibility being “fitness for duty”.

 

Conference in Aviation Human Factors

Posted on 12 noviembre, 2016

This week I have attended to the 2 days conference about Human Factors in Aviation Safety organised by the Chartered Institute of Ergonomics and Human Factors (CIEHF).

 

Thanks to the CIEHF, it has been possible that Human Factors practitioners and specialists of the Aviation sector meet and share knowledge and experiences.

It is the second conference about Human Factors in Aviation I attend, the first one organised by the Royal Aeronautical Society (RAeS), and it has been a great opportunity to do networking and meet ex-colleagues from Boeing.

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Specialists from the academic world, the industry, government, organisms, etc. have exposed results of investigations, conclusions and recommendations.

 

There has been a major presence in the programme of papers related to the Air Traffic Industry together with Air Operations, as for example, the projects part of the EU-funded Future Sky Safety Programme, Eurocontrol or NATS between others.  The human factors errors related to the increase in air operations, together with automation as remote ATC towers, are topics being investigated and being used in other fields as maintenance, design or manufacturing.

 

It is worth to highlight that despite being a Human Factors conference, the term Safety Culture has been present throughout the majority of the program.

It is reasonable to think that many times referring to Human Factors will lead to mention the Safety Management System, as it is the frame of our complex systems of work, driven by the Safety Culture. Human Factors and Safety Culture go together in organisations.

 

There have also been presented papers about Human Performance, Situational Awareness, Reporting, accident analysis methods, etc. and some of them through case studies.

 

All this amount of knowledge and projects going on make me think how difficult is for small organisations to proactively incorporate these practices and recommendations. Many times because safety roles are embedded in other different positions existing in the company without the capacity to invest more time.  That is why I firmly believe how important is that regulators and manufacturers assist incorporating new requirements, design concepts, etc. and create standards.

 

In the meantime, I really recommend to attend to these type of conferences to know what is coming explained by and for Human Factors specialists.

“Think Out of the Box”. Otro método de aprendizaje en Factores Humanos

Posted on 27 octubre, 2016

Durante el periodo trabajando en Inglaterra me formé como Instructora en Factores Humanos en Mantenimiento Aeronáutico y asistí a cursos y a conferencias. Hay un  aspecto que encontré especialmente interesante, se utilizaban “case studies” de diferentes sectores como el ferroviario, naval, nuclear, sanidad, etc., aunque la audiencia fuera del sector de la aviación.  Hay una expresión anglosajona que dice …  “think out of the box”. Que significaría algo así como: piensa diferente, desde otra perspectiva, de forma creativa.

 

Por este motivo, pienso que en los cursos de Factores Humanos es especialmente útil poner ejemplos y estudiar casos de otras industrias, ya que ayuda a la audiencia a que entienda que los Factores Humanos están presentes sea cual sea el ámbito y analizarlos desde otra perspectiva, fuera de nuestro ambiente de trabajo habitual.

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Un ejemplo de “case study” tipo “think out of the box” es un accidente ferroviario que tuvo lugar el 12 de diciembre de 1988 en Inglaterra, donde colisionaron varios trenes y donde 35 personas fallecieron y otras 500 resultaron heridas, 69 muy graves. Para más información, he aquí el enlace al informe del accidente: la colisión en Clapham Junction.

 

La causa inmediata del accidente fue un fallo en la señalización ya que en  lugar de mostrar que uno de los trenes se detubiera, ésta mostró lo contrario. La señal se había instalado como parte de un proyecto de renovación de British Rail unas 2 semanas antes y ésta funcionaba automáticamente según el movimiento en las vías.

 

Los acontecimientos que dieron lugar a que el mecanismo de señalización fallara fueron los siguientes:

 

Domingo, 27 de Noviembre de 1988 – La señal se cambió físicamente durante la semana del 27 de Noviembre, dejando la conexión de los cables para el domingo.

Al parecer, en el sistema antiguo había un cable del relé al fusible y en el nuevo sistema dicho cable tenía que seguir una ruta diferente e incluir otro relé.

Durante la tarea de conexión deberían haberse desconectado los 2 extremos del cable antiguo y conectado los nuevos cables. Sin embargo, no se desconectó el cable del fusible y el otro extremo no se cortó ni se aisló, dejando la posibilidad que volviera a su posición inicial.

 

Domingo, 11 de Diciembre de 1988 – El día anterior al accidente (otro domingo), el mismo técnico estaba trabajando con otro ayudante en el mismo cuarto de relés. Aunque no tenía relación con los trabajos descritos anteriormente, tenían que cambiar un relé que casualmente estaba posicionado a la izquierda del relé nombrado con anterioridad. Durante los trabajos, el cable suelto y sin aislar cambió de posición entrando en contacto de forma inadvertida en su antigua posición, interfiriendo en el sistema. La tragedia era cuestión de tiempo.

 

Lunes, 12 de Diciembre de 1988 – Esa mañana un tren que provenía de Pool hacia London Waterloo colisionó con otro tren que estaba estacionado justo al norte de la estación Clapham Junction ya que el sistema no pudo detectar el tren parado. Tras un impacto inicial, el tren viró hacia la derecha y colisionó con un tercer tren que se aproximaba.

Si bien el informe de investigación apunta como causa inmediata el error en los cables por el técnico , también menciona otros factores contribuyentes que permitieron que la situación existiera:

  • Previo al accidente el técnico sólo había tomado un día libre en 13 semanas, no tanto por requerimiento de British Rail, si no por voluntad del mismo. Este tipo de práctica era común en la compañía y conocida por la dirección. El domingo, cuando cometió el error, se le había sugerido que estaba cansado, pero él no lo admitió dejando visible la subjetividad de la fatiga.
  •  El supervisor inmediato no corrigió sus hábitos de trabajo ni de comprobar el cableado después de los trabajos. Éste estaba demasiado ocupado y no era posible que pudiera estar físicamente en varios lugares a la vez.
  • El ingeniero que tuvo que haber realizado una inspección independiente (control de calidad), no la ejecutó.
  • El jefe del supervisor conocía el problema del cableado suelto sin aislar pero no hizo llegar esta práctica habitual a la dirección.
  • La dirección estaba súper ocupada ya que el proyecto iba con retraso y no podía poner atención a las prácticas de trabajo, la efectividad de la formación, la ejecución de los tests, etc.

Una vez más, vemos un claro ejemplo de trabajo duro y de gente que quería dar lo mejor de sí para que el trabajo se realizase pero donde está presente La Cadena de Error.

 

En este “case study”  observamos aspectos que nos pueden resultar familiares con nuestra industria de la aviación y así hacer entender que los factores humanos no son cuestión del campo de aplicación, sino una condición humana. La nueva corriente en la formación en factores humanos introduce estos nuevos métodos para poder hacer llegar la información con más fuerza y así hacer “PENSAR a todos FUERA DE LA CAJA”.

 

La Ciencia del Error Humano

Posted on 6 septiembre, 2016

Cuantas veces hemos escuchado…

Errar es humano

…pero que poco sabemos al respecto. Por lo menos yo! En mis primeras lecciones sobre Factores Humanos y la Gestión del Error aprendí la diferencia principal entre “error” y “violación”, la cual yace principalmente en la intencionalidad. Además, en el post “La Nueva Visión del Error Humano” daba a entender como el “Error” debe ser visto como un síntoma de un problema más profundo y no como la causa.

 

Durante una de las conferencias acerca de Factores Humanos que atendí en UK, me hice con un libro que recomiendo: “A life in Error. From little Slips to Big Disasters” de James Reason (el inventor del modelo del queso suizo). Y es que el Error Humano puede tener muchas naturalezas y variedades y el autor del libro lo desarrolla desde una perspectiva muy personal e interesante.

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Resulta, que lo que llamamos comúnmente Error puede ser de tres tipos.

 

Los dos primeros de naturaleza similar, ya que los realizamos en estado de distracción, falta de conciencia (lo que Reason llama “Absent-Mindedness”). Es decir, hemos estado “ausentes” durante la tarea por lo que nuestras palabras o acciones no funcionan según lo previsto. Estamos hablando de:

  • Deslices: fallos de atención, omisiones, etc. Ejecutamos una acción que no es correcta para la situación.
  • Lapsus: fallos de memoria, olvidar ítems, etc. Olvidamos de completar una acción que teníamos intención realizar.

Y es que éstos son comúnmente aceptados, suelen ser reconocibles y pertenecen al repertorio de nuestras acciones diarias. Además, lo más interesante es que están relacionados con personas expertas en la tarea y no principiantes. Es decir, quien tiene poca experiencia cocinando será “poco competente” en la tarea en cuestión. Aquí estamos hablando más bien de “competencia mal aplicada”.

Parece una contradicción, ya que es lógico pensar que ganamos competencia para evitar producir más errores. Sin embargo, en este caso no es tan importante la cantidad como el tipo de errores.

Al parecer, una amplia mayoría de veces cometemos este tipo de errores cuando existe intrusismo de otra tarea de naturaleza similar a la que estamos realizando. Por ejemplo, en alguna ocasión he puesto el café soluble en el zumo, en vez de en la leche, aún siendo una acción que repito cada mañana.

 

El tercer y último tipo de error:

  •  Equivocaciones: mala planificación

Las Equivocaciones derivan de procesos mentales donde establecemos objetivos, tomamos decisiones y evaluamos la información disponible. Aquí somos conscientes del problema… Es decir, pensamos nuestras acciones.

 

Si bien no es una ciencia exacta,  el ingeniero danés Jens Rasmussen distinguió tres niveles en el rendimiento humano en los que Reason se basa para clasificar los errores, que hemos mencionado anteriormente, en función del tipo de actividad.

Los Deslices que ocurren durante la aplicación de Habilidades (“skill-based”) y las Equivocaciones que cometemos durante la aplicación de reglas (“rule-based”) o conocimientos (“knowledge-based”). Un buen ejemplo es cuando estamos conduciendo. Cuando circulamos por la autopista, el control de la velocidad y del volante son inconsicentes, forman parte de nuestra habilidad. En cambio cuando circulamos en urbano, necesitamos aplicar reglas para convivir con otros automóviles y peatones. Raramente tiraremos de conocimiento, a no ser que nos corten la calle y tengamos que pensar en caminos alternativos.

 

Como podemos obervar, los tres niveles de actividad pueden convivir en una misma tarea, por lo que el error puede incluso combinarse y darnos cuenta de que el error humano es una CIENCIA en sí misma.

 

 

 

La Cadena de Error en Mantenimiento

Posted on 16 julio, 2016

En uno de mis anteriores post,  traté el error humano y la importancia de entenderlo, como el síntoma de problemas más profundos y el punto de inicio de la investigación.

Además, no sólo está presente en nuestro entorno profesional, sino también en nuestra vida cotidiana y nos sorprenderíamos de cuántas veces al día cometemos errores. La clave es, que no siempre se cometen en el mismo contexto y a pesar de que el error sea el mismo, las consecuencias no serán las mismas.

Sin embargo, la mayoría de accidentes e incidentes se producen por una concatenación de errores relacionados con factores humanos; es lo que se conoce como la Cadena de Error. Si tan sólo se hubiera roto un eslabón  de la cadena, aplicando medidas para interceptar los problemas en uno o varias etapas, se hubiera podido evitar el accidente.

Es muy interesante como, independientemente del ámbito, existen 12 condiciones típicas en Mantenimiento que pueden actuar como precursoras de los accidentes o incidentes. Gordon Dupont desarrolló el concepto de los “Dirty Dozen”, mientras estaba trabajando para Transport Canada en los años 90, y desde entonces la mayoría de programas en Factores Humanos en Mantenimiento de la industria aeroespacial  los mencionan y son estos 12:

1. Falta de comunicación

2. Distracción

3. Falta de recursos

4. Estrés

5. Complacencia

6. Falta de trabajo en equipo

7. Presión

8. Falta de conciencia

9. Falta de conocimiento

10. Fatiga

11. Falta de asertividad

12. Normas

En los cursos de Factores Humanos,  se analizan casos de accidentes en aviación,  y es interesante identificar cuántos de  los “Dirty Dozen” están presentes y entender  la Cadena de Error.

Un caso típico, que se incluía durante mi etapa profesional en UK, es el del Vuelo 5390 de British Airways del 10 de Junio de 1990, en el cual,  la aeronave BAC1-11 perdió el parabrisas izquierdo mientras ascendía a 17300 pies,  tras despegar del aeropuerto Internacional de Birmingham.

El parabrisas había sido reemplazado en el turno de mantenimiento previo al vuelo y éste salió disparado. La presión en la cabina venció la retención de los 90 tornillos, pues 84 eran de un diámetro inferior al especificado.

El comandante, fue despedido hacia el exterior hasta la cintura y retenido por la tripulación de cabina. El copiloto logró aterrizar de forma segura en el aeropuerto de Southhampton y, sorprendentemente,  el piloto llegó con vida.

El Responsable de Mantenimiento del Turno,  falto de mano de obra, decidió, el mismo, cambiar el parabrisas . Consultó el Manual de Mantenimiento y concluyó que era un trabajo directo. Decidió cambiar los tornillos llevándose una muestra (7D) con él y buscó recambios. Si bien, el técnico de almacén advirtió que necesitaba los 8Ds, pero como no había suficientes 8Ds, el técnico de mantenimiento se decidió por los 7Ds, ya que eran como los de la muestra que llevaba.  Sin embargo, seleccionó a ojo y por error los 8Cs (falta de luz en el almacén, no llevaba gafas),  los cuales eran de longitud correcta, pero de calibre inferior a los especificados por el fabricante. Procedió al cambio, sin percibir la diferencia y aplicando un par de apriete distinto al especificado. Además, estaba oscuro, hacía frío y era la madrugada, haciendo más difícil la tarea, y los procedimientos no requerían un chequeo de presión o doble check.

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Este es sólo un extracto del accidente, cuyo informe para un análisis más pronfundo se puede encontrar en la web de la AAIB, pero que refleja diversos factores contributentes relativos a Factores Humanos, incluyendo errores de percepción por el técnico de mantenimiento al identificar los tornillos, iluminación pobre, falta de gafas, ritmo circadiano, prácticas de trabajo y posibles factores organizacionales y de diseño.

Tras un análisis rápido podemos identificar algunos de los Dirty Dozen, como la falta de recursos, complacencia, fatiga y normas entre otros.

 

En definitiva, vemos como los errores y los factores contribuyentes no actúan de forma aislada. Por lo que nos debemos concienciar de como nuestros actos y  decisiones, a todos los niveles de la Organización, pueden ser un eslabón de una Cadena de Error.

La Cultura de Seguridad

Posted on 14 febrero, 2016

Las políticas de seguridad de las organizaciones suelen hacer referencia a la Cultura de Seguridad y al compromiso de Cultura Justa. De hecho, muchas veces viene marcado por la propia normativa como por ejemplo el Reglamento (UE) 1321/2014 de la Comisión de 26 de noviembre de 2014 sobre el mantenimiento de la aeronavegabilidad de las aeronaves y productos aeronáuticos, componentes y equipos y sobre la aprobación de organizaciones y personal que participan en dichas tareas. En su Anexo II (Parte 145) relativo a organizaciones de mantenimiento, el punto 145.A.65 requiere que la organización establezca una política de seguridad y calidad y que la incluya en su exposición.

Pero…¿que se entiende exactamente por cultura de seguridad? ¿Cuál es el grado de madurez real en las organizaciones? ¿Está integrada en todos los niveles de la empresa?

Existen muchas definiciones  de Cultura de Seguridad y en la mayoría coinciden que se compone de 2 aspectos:

  • Lo que una organización ES: creencia, actitudes, valores.
  • Lo que una organización HACE: prácticas, políticas, estructuras, controles.

IMG_1791Para entender el concepto, a mí me es muy útil visualizar un sistema de engranajes cuyos componentes son necesarios para que dicha Cultura de Seguridad exista:

  • Cultura de Notificar, donde existe un ambiente de confianza donde las personas no tienen miedo a reportar sus propios errores o casi deslices, lo cual permite al propio sistema aprender.
  • Cultura Justa, donde distingue los actos libres de culpa y los que no (los cuales serán la mayoría de veces muy pocos) y que requerirá de políticas disciplinarias ya que tampoco pueden ignorarse.
  • Cultura de Aprendizaje, mediante una cultura informada donde es importante recordar que las cosas pueden ir mal, como por ejemplo durante las sesiones  en Factores Humanos. Una cultura que aprende de medidas reactivas y proactivas y que busca mejoras en el sistema más que corregir localmente los problemas.

En lo que refiere a los elementos de este engranaje, merecen un post a parte. A mi me sirven para definir también lo que es Cultura de Seguridad y es que estos engranajes hacen funcionar un motor cuyo objetivo es conducir a la organización a los máximos niveles de seguridad, independientemente de las presiones comerciales y quién ocupe los puestos más altos de la organización.

 

Aprovechando la coyuntura, el 28 de Enero se cumplió el 30 aniversario del desastre del Challenger. No es causalidad que este accidente se suela utilizar en sesiones de Factores Humanos cuando se trata el tema de la Cultura de Seguridad. Merece la pena leer el informe del accidente el cual es público y se puede encontrar en la web:

Rogers Comission (June 6, 1986). Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident.

 

El transbordador espacial explotó poco después de 1 minuto de despegar y millones de espectadores fueron testigos en directo. La investigación apunta a un problema de las gomas que sellaban las juntas de los propulsores, las cuales debido a las bajas temperaturas de la madrugada y mañana del lanzamiento no se dilataron, produciendo el escape de gases calientes y desencadenando la catástrofe.

Pero al parecer, el vuelo ya se había retrasado y la agencia sufría una brutal presión para cumplir el calendario de lanzamientos del año.  El informe deja ver como las causas organizacionales del accidente tienen ya como raíz la historia y cultura del programa…

Se permitió el desarrollo de una cultura y prácticas organizacionales en detrimento de la seguridad, incluyendo:

  • Un exceso de confianza en los éxitos del pasado
  • Barreras organizacionales que previnieron la comunicación efectiva de información de seguridad crítica y diferencias en opiniones
  • Un sistema de notificación inefectivo

 

No es casualidad que tras el accidente del Challenger, seguido por el Columbia, la NASA haya invertido muchísimo en su Cultura de Seguridad. Afortunadamente, para los que trabajamos en el sector aeroespacial, cada vez más se comparte información y se intenta aprender de lo ocurrido. Pero debemos  ir más allá y construir esta Cultura de Seguridad dentro de casa para entender los problemas más inherentes y relativos a nuestras organizaciones. No es fácil, pero el camino merece la pena y requiere el esfuerzo de todos. Sólo así las políticas de seguridad tendrán sentido para los que las leen.

 

 

 

Thanks Boeing!!!

Posted on 17 enero, 2016

Escribo este post a bordo del ferry de vuelta a España. Acaba de zarpar de UK y estoy haciendo balance de lo que estos casi dos años trabajando para Boeing han significado para mí profesionalmente. Como siempre, cuando se cierra una etapa se viven muchas emociones. Dejo una gran empresa, con mucho futuro por delante y compañeros de trabajo que echaré de menos. Sin embargo, una nueva oportunidad y proyecto se han cruzado en mi camino: Directora de Calidad en Sabadell Helicopters Service Center, SL. Un reto que voy a afrontar con mucha ilusión y esfuerzo… ¿no se saborean así mejor los hitos profesionales?

 

Me marcho de Boeing con muy buenas sensaciones, feedback muy positivo… hasta con un premio que nos otorgaron el pasado Noviembre 2015 al equipo de Calidad como reconocimiento a nuestro trabajo. ¿Qué mayor satisfacción entonces?

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Durante este periodo, he podido potenciar mis competencias como Ingeniera de Calidad y también adquirir nuevas. Boeing apuesta por el desarrollo de sus trabajadores y estoy muy satisfecha de haberlo podido aprovechar y recibir reconocimiento por ello. Las principales líneas de trabajo y mis logros han sido:

 

  • Quality lead para un Programa, liderando las tareas de Calidad para asegurar cumplimentación con la regulación y requisitos del cliente, en este caso el Misterio de Defensa. Ha supuesto consolidar los conocimientos que estoy adquiriendo en el Project Management Certificate que actualmente estoy cursando y atender a un gran número de reuniones, pudiendo mejorar así mis habilidades comunicativas y argumentativas en inglés.
  • Lead e Instructora/Facilitadora de la formación en Factores Humanos. Puedo decir que en 2015 he alcanzado una de mis metas. Tras recibir la formación necesaria, he impartido/facilitado sesiones de formación inicial y continuación, siendo mi mayor satisfacción recibir un feedback tan positivo de los asistentes. He liderado un equipo de 3 instructores, y participado en el diseño de la formación. He recibido reconocimiento por implantar dicha formación internamente en la empresa, no sólo siendo una iniciativa de reducción de costes, sino también pudiendo personalizar así el contenido de los cursos.
  • Proyecto y gestión de las autorizaciones del personal certificador y de calidad de la empresa. Dicho proyecto ha ocupado gran parte de mi tiempo durante el 2015 y ha incluido el diseño y desarrollo del logbook para el personal certificador. Este mes estaba prevista la fase de implantación… “good luck team!”  :)
  • Mantenimiento de la certificación AS9100/AS9110. Mi paso por Boeing me ha dado la oportunidad de conocer a fondo el estándar, sobretodo realizando auditorías internas y preparando y dando soporte durante las auditorías externas realizadas por los organismos certificadores.
  • Auditor Interno IRCA… una meta que tenía pendiente. En 2014 superé el curso IRCA de Auditor/Lead Auditor y, aportando los requisitos de formación/experiencia, en Diciembre de 2015 me he certificado como Auditora Interna en los esquemas “Aerospace” y “QMS”, siendo la única Auditora Interna en el registro del IRCA para el esquema Aerospace en España.

 

También me gustaría destacar la oportunidad de especializarme en la regulación Mil Part 145 e investigaciones de calidad, sin olvidar el reto de desarrollar estas actividades en una lengua extranjera.

Por todo ello, me marcho muy agradecida e ilusionada por seguir creciendo en mi siguiente proyecto profesional.

 

Mientras tanto…

Thanks Boeing!!!

 

Gestión de la Calidad en Proyectos

Posted on 30 diciembre, 2015

Hace escasos días he finalizado el curso de Gestión de la Calidad en Proyectos. Este curso forma parte del Certificado en Gestión de Proyectos que estoy completando a través de la University of California –  Berkeley.

Pero… ¿qué es Calidad? Según el modelo de la norma ISO 9000, la calidad es el “grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”, entendiéndose por requisito “necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria”.

¿Y la Calidad en Gestión de Proyectos?  Es la combinación de dos campos que deberían ir de la mano: Gestión de Calidad y Gestión de Proyectos.

El curso es recomendable para entender como la Calidad es el resultado que se consigue a través de distintas fases del proyecto  y muestra diferentes modelos de gestión para mejorar el rendimiento del proyecto.

 

Para ello, he debido consultar varias referencias bibliográficas. Para este post, me gustaría centrarme en el modelo que presenta el libro “Managing Project Quality” (de Timothy J.Kloppenborg y Joseph A.Petrick), ya que permite entender cómo gestionar la calidad desde la iniciación hasta el cierre del proyecto a través del modelo de las 5 etapas y la definición de cuatro pilares fundamentales.

Las 5 etapas son:

  1. Iniciación de Calidad del Proyecto
  2. Planificación de Calidad del Proyecto
  3. Aseguramiento de la Calidad del Proyecto
  4. Control de Calidad del Proyecto
  5. Cierre de Calidad del Proyecto

En el siguiente modelo se muestra la relación entre cada etapa:

Sin título (2)La primera etapa, Iniciación de Calidad del Proyecto (Quality Initiation), comienza con la identificación del proyecto y termina con la firma de la autorización para proceder (lo que normalmente se conoce como el Acta de Constitución del Proyecto o Project Charter). La segunda etapa, Planificación de la Calidad del Proyecto (Quality Planning),  comienza con el Project Charter y finaliza con el Plan de Proyecto o Project Plan aceptado por la partes interesadas. La tercera etapa, Aseguramiento de la Calidad del Proyecto (Quality Assurance), parte del Project Plan y finaliza con la consecución de procesos y entregables mejorados y finalizados. La cuarta etapa, Control de la Calidad del Proyecto (Quality Control), comienza con la cualificación de los procesos en uso y finaliza con la aceptación de los entregables por parte del cliente. Las etapas tercera y cuarta no son secuenciales como los son la primera, segunda y quinta; éstas son dinámicamente interactivas e independientes. La quinta etapa, Cierre de Calidad del Proyecto (Quality Closure), se inicia con la aceptación de los entregables por parte del cliente y finaliza tras recibir las referencias del cliente satisfecho y capaz de utilizar el producto o servicio.

 

Tras describir el modelo de Gestión de Calidad del Proyecto, Kloppenborg y Petrick creen que la mejor forma de combinar la Gestión de la Calidad con la Gestión del Proyecto es mediante la suma de los siguientes 4 pilares:

  • Pilar 1: Satisfacción del Cliente
  • Pilar 2: Mejora de procesos
  • Pilar 3: Gestión basada en hechos (datos, tendencias, estadísticas, indicadores)
  • Pilar 4: Fortalecer el rendimiento de los miembros del equipo

Cada pilar debe ser suficientemente fuerte como para sostener el proyecto, como si de un edificio se tratara, y es aplicable a cada una de las 5 fases descritas anteriormente.

 

Al final se trata de conseguir clientes satisfechos, reducir costes, incrementar beneficios y competitividad. Para ello, la organización debe entender la calidad como un factor tan importante como los costes, tiempo y alcance del proyecto.

 

Finalmente, mencionar que no es tan importante el modelo de gestión en sí como el hecho de escoger el que mejor se adapte a las necesidades del proyecto u organización. Si algo me gusta de este modelo es que se trata de un modelo sencillo que permite utilizar distintas técnicas de gestión de calidad en las cinco etapas y demostrar que en éstas se consideran los 4 pilares para asegurar el éxito del proyecto.

 

La Nueva Visión del Error Humano

Posted on 12 noviembre, 2015

Nunca más atribuiré como causa raíz tras una investigación, sea de la naturaleza que sea, el Error Humano.

Esta fue mi conclusión tras finalizar recientemente un curso sobre Investigación del Rendimiento Humano.

¿Por que hizo eso? ¿Cómo pudo no verlo?

Seguramente estos son ejemplos de preguntas que la gente (e incluyo investigadores) se hacen tras un incidente/accidente. Nada más lejos de la realidad, son juiciosas.
Somos humanos y debemos convivir con el error, ya que es parte de nuestra naturaleza. Sin embargo, el “Error” debe ser visto como un síntoma de un problema más profundo y no como la causa.

 

Hay una lectura que recomiendo de Sidney Dekker, “The Field Guide to Understanding Human Error”, que relata de manera muy clara las dos visiones del Error Humano.

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La primera, la Visión Antigua o de la Manzana Podrida:
– pregunta quién es el responsable del suceso
– identifica el “Error Humano” como causa del problema
– el “Error Humano” es aleatorio, de comportamiento impredecible
– el “Error Humano” es una conclusión aceptable tras una investigación

 

La segunda, la Nueva Visión:
– Pregunta qué ha producido el suceso
– Identifica el “Error Humano” como síntoma de un problema más profundo
– El “Error Humano” está sistemáticamente conectado con las herramientas, tareas y ambiente de trabajo
– El “Error Humano” es sólo el punto de inicio de la investigación

 

Las personas no van al trabajo con la intención de hacerlo mal. La cuestión es, qué visión queremos integrar en nuestra organización cuando realizamos investigaciones.
Esto es parte de la Cultura Justa, que me gustaría tratar en otro post, y que la organización debe entender ya de que no que trata de buscar culpables, sino de entender las causas que lo llevaron a hacerlo.

Por lo que:
– Decir que la gente lleve cuidado no será una solución efectiva y puede tener efectos negativos, ya que demuestra que la organización ignora la raíz del problema y pierde credibilidad.
– Deshacerse de las “manzanas podridas” no ayudará a aprender/mejorar ya que nos interesa conocer las causa.
– Crear más procesos y procedimientos no garantizará que vaya a solucionarse el problema si no identificamos la causa
– Remplazar personas con tecnología puede generar nuevos problemas.

 

Ya podemos ver que no es tan sencillo. La clave de la Nueva Visión es entender que las personas trabajan en sistemas de trabajo complejos: la organización y su modelo de gestión, tecnología, administración y operaciones donde:
– la seguridad nunca es el único objetivo ya que las organizaciones buscan obtener beneficios proporcionando productos/servicios
– las personas hacen lo posible para alcanzar diversos objetivos a la vez. Por ejemplo, proporcionar un servicio eficiente y a la vez seguro.
– las herramientas/tecnología pueden crear oportunidades de error.

 

En definitiva, que los sistemas no son seguros en sí mismo. Son las personas las que crean seguridad mediante la práctica en distintos niveles de la organización y dejan de ser el mayor generador de problemas.

 

No quiero cerrar este post sin mencionar que la nueva visión no pretende que las personas sean perfectas… si no evitar culpar y juzgar por no serlo! Y es que al final de eso se trata.. De intentar entender qué les hizo actuar de esa manera para entender el “Error Humano”.

Bienvenidos a mi blog

Posted on 7 octubre, 2015

Bienvenidos a mi blog, inspirado durante muchas esperas y tiempo invertido en aeropuertos y vuelos entre el Reino Unido y España, país de donde soy y al que me escapo siempre que puedo.

El objetivo de este blog es meramente divulgativo y con el ánimo de compartir conocimiento que estoy adquiriendo a través de cursos especializados, mucha lectura y experiencia profesional.
Ya son más de diez años como Ingeniera de Calidad, auditora interna e instructora interna/facilitadora en Organizaciones de Mantenimiento y Organizaciones de Gestión de Mantenimiento de la Aeronavegabilidad. Sin embargo, el aprendizaje nunca termina en un sector tan dinámico como este y mi inquietud, y también quizás porque disfruto impartiendo formación, han hecho decidirme a iniciar este blog.
También, porque alguien me comentó una vez: “nunca sabrás si impartiendo un curso en Factores Humanos has podido prevenir un incidente o accidente”. Aquel comentario propició que quisiera aprender y formarme más en este campo, mundo que me apasiona y que no deja de avanzar. Por lo que quizás con mis posts pueda quien sabe si contribuir en mejorar la Seguridad Aérea.
Probablemente ya me he delatado y es de imaginar que hablaré sobre Factores Humanos, y aunque no quiero hacer una lista exhaustiva y demasiado concreta, también tengo intención de tocar temas de calidad, normativa, formación, auditoría y gestión de proyectos, entre otros.
Espero que disfruteis de mi blog y bienvenidos de nuevo!